Plano de saúde negou medicamento fora do rol da ANS: ainda assim você pode conseguir!

Receber a negativa de um medicamento pelo plano de saúde é uma situação frustrante e, muitas vezes, desesperadora. A justificativa mais comum das operadoras é que o remédio solicitado não consta no rol da ANS. Mas afinal, isso ainda é um impedimento real?

A resposta é não. Desde a alteração da Lei nº 9.656/98, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS não pode mais ser usado como motivo único para a recusa.

O que mudou na lei?

Com a nova redação da Lei nº 9.656/98, ficou estabelecido que os planos de saúde devem cobrir medicamentos mesmo que não estejam no rol da ANS, desde que dois requisitos sejam cumpridos:

1. Prescrição médica: o medicamento precisa ter sido indicado pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.

2. Registro na Anvisa: o remédio deve estar devidamente registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para aquela finalidade.

Ou seja: se o medicamento é aprovado no Brasil e foi prescrito para tratar a sua condição de saúde, o plano de saúde não pode simplesmente negar o fornecimento.

Por que essa mudança é importante?

O rol da ANS é uma lista de procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos. No entanto, esse rol nunca foi capaz de acompanhar a velocidade dos avanços da medicina.
Muitos remédios modernos e eficazes, especialmente os de alto custo, ficavam de fora da cobertura, gerando enormes prejuízos aos pacientes.

Com a nova legislação, o rol deixou de ser uma barreira absoluta, garantindo mais acesso a tratamentos atualizados e eficazes.

Exemplos de medicamentos frequentemente negados

Entre os mais comuns estão os de alto custo ou de uso para doenças graves, como:

• Keytruda (Pembrolizumabe) – câncer.

• Humira (Adalimumabe) – doenças autoimunes.

• Spinraza (Nusinersen) – atrofia muscular espinhal.

• Ocrevus (Ocrelizumabe) – esclerose múltipla.

Esses medicamentos podem custar dezenas ou até centenas de milhares de reais por mês, o que leva muitos planos a negarem sua cobertura, mesmo quando prescritos.

O que fazer se o plano negar?

Se você recebeu a negativa do plano de saúde, siga alguns passos:

1. Peça a negativa por escrito: isso é seu direito, conforme determina a ANS.

2. Guarde a prescrição médica com relatório detalhado do profissional.

3. Procure orientação jurídica: em muitos casos, é possível ingressar com uma ação judicial e obter o fornecimento do medicamento por meio de liminar (decisão urgente).

Conclusão

O fato de um medicamento não estar no rol da ANS não é mais motivo válido para negar cobertura. Se o seu médico prescreveu e o remédio tem registro na Anvisa, você tem direito de recebê-lo do plano de saúde.

Em caso de negativa, não aceite passivamente. Procure ajuda especializada e conheça seus direitos. Muitas vezes, uma ação judicial é capaz de garantir o tratamento de forma rápida, evitando que a saúde do paciente seja prejudicada.