Negativa do plano de saúde: quando é devida e quando pode ser contestada?

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um procedimento, exame ou medicamento prescrito pelo médico é uma situação que causa revolta e insegurança. Afinal, muitas pessoas contratam planos justamente para ter tranquilidade em momentos de necessidade.

Mas é importante saber que nem toda negativa é ilegal. Existem casos em que a recusa pode ser considerada devida (isto é, amparada pela legislação e pelos contratos). Por outro lado, muitas negativas são abusivas e podem ser contestadas judicialmente.

Neste artigo, você vai entender melhor quando a negativa é válida, quando não é, e como agir caso o plano de saúde tente restringir os seus direitos.

Quando a negativa do plano de saúde é devida?

A operadora de saúde pode, sim, negar cobertura em situações específicas, previstas em lei ou em regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alguns exemplos:

1. Procedimentos fora da cobertura contratada

Se o consumidor contratou um plano exclusivamente ambulatorial, por exemplo, não há obrigação de cobrir internações hospitalares.

2. Carência não cumprida

Os contratos podem estabelecer períodos de carência, desde que respeitem os prazos máximos definidos pela ANS:

• 24 horas para urgência e emergência;

• 300 dias para partos a termo;

• 180 dias para demais procedimentos.

Se o prazo ainda não expirou, a negativa pode ser considerada válida.

3. Tratamentos experimentais ou sem registro na Anvisa

Medicamentos e procedimentos que não possuem registro sanitário ou que ainda estão em fase experimental não são obrigatoriamente cobertos.

4. Tratamentos estéticos

Se o procedimento tiver finalidade meramente estética, e não relacionada à saúde ou à reabilitação do paciente, o plano pode negar.

Quando a negativa do plano de saúde pode ser contestada?

Apesar dos limites contratuais, muitas negativas são consideradas abusivas e podem ser contestadas com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na jurisprudência dos tribunais.

Algumas situações comuns:

1. Alegação de que o tratamento não está no rol da ANS

A partir da alteração da Lei nº 9.656/98, o fato de o medicamento ou tratamento não constar no rol da ANS não é mais motivo suficiente para negativa.
👉 Se houver prescrição médica e o medicamento tiver registro na Anvisa, a cobertura é obrigatória.

2. Recusa de medicamentos de alto custo

Planos frequentemente negam remédios como Humira, Keytruda, Spinraza, Ocrevus, entre outros, sob alegação de alto valor ou uso domiciliar. Essa justificativa, porém, é considerada abusiva quando o tratamento é essencial e indicado pelo médico.

3. Limitação de tempo de internação

Negar ou restringir o tempo de internação necessário ao paciente é prática abusiva, já reconhecida pela Justiça.

4. Urgência e emergência

Negar atendimento em situações de urgência ou emergência, mesmo dentro do período de carência de 24 horas, é ilegal.

5. Exclusão de doenças cobertas

Os planos de saúde não podem excluir cobertura para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A exclusão só pode ocorrer em relação a determinados procedimentos, e mesmo assim deve respeitar a legislação.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

Se você recebeu uma recusa do seu plano de saúde, siga alguns passos importantes:

1. Exija a negativa por escrito

É um direito garantido pelo artigo 3º da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS. A operadora deve fornecer a justificativa formal em até 24 horas.

2. Guarde toda a documentação médica

Tenha em mãos a prescrição, relatório médico e eventuais exames que comprovem a necessidade do procedimento.

3. Registre reclamação na ANS

A ANS dispõe de canais de atendimento (telefone, site e núcleos regionais) para registrar reclamações contra abusos.

4. Busque apoio jurídico especializado

Na maioria dos casos de negativa abusiva, é possível ingressar com uma ação judicial. Muitas vezes, os juízes concedem uma liminar que obriga o plano a fornecer o tratamento de forma rápida, evitando prejuízos ao paciente.

Exemplos de negativas abusivas comuns

• Recusar quimioterapia oral para pacientes com câncer.

• Negar home care (internação domiciliar) quando há prescrição médica.

• Recusar cirurgias reparadoras pós-bariátricas, mesmo havendo indicação clínica.

• Negar exames modernos de diagnóstico, como PET-Scan, por não constarem no rol da ANS.

Em todos esses casos, os tribunais têm entendido que a recusa é ilegal e que o consumidor deve ter seu direito garantido.

Conclusão

Nem toda negativa do plano de saúde é abusiva. Porém, muitas operadoras utilizam justificativas inadequadas para recusar coberturas essenciais, colocando em risco a vida e a saúde dos pacientes.

Por isso, é fundamental conhecer seus direitos:

• Entender quando a negativa é devida;

• Saber identificar quando ela é ilegal;

• E agir rapidamente para contestá-la, inclusive pela via judicial.

👉 Se o seu plano de saúde negou um exame, procedimento ou medicamento prescrito pelo seu médico, não aceite passivamente. Procure orientação jurídica especializada e lute pelo seu direito à saúde.